Nel 1978 nacque il primo bambino in provetta ed oggi la tecnica non si limita più alle anomalie tubariche, ma si applica anche in casi di precedenti infezioni genitali, aderenze post-chirurgiche, gravidanze extra-uterine oppure endometriosi (malattia caratterizzata dalla presenza anomala di mucosa uterina nel peritoneo e nelle ovaie). In associazione con la ICSI, la FIVET si impiega anche in caso di anomalie del liquido seminale, di fallimenti ripetuti di altre tecniche di inseminazione e di infertilità sconosciuta.

Cosa avviene?

La prima fase contempla la stimolazione delle ovaie in modo da ottenere una crescita multipla dei follicoli. All’ottavo giorno circa viene effettuata una ecografia vaginale per controllare il numero e le dimensioni dei follicoli a cui segue un prelievo di sangue per valutare le dosi dell’esradiolo.

Gli ovuli, una volta maturati, vengono aspirati dai rispettivi follicoli, tramite una tecnica ecoguidata in anestesia locale: un ago montato su una sonda ecografica penetra attraverso la parete vaginale fino a raggiungere gli ovociti.

Essi sono poi messi con gli spermatozoi all’interno di un contenitore di coltura: dopo 16/19 ore, il 65-75% degli ovociti si fertilizza, ma se questo non avviene si ricorrere alla ICSI, cioè alla microiniezione spermatica intracitoplasmatica (vd. Punto 12). Se tutto procede in maniera prevista, tre giorni dopo il prelevamento gli embrioni che si sono formati (in genere i 2-3 di qualità migliore) vengono nuovamente inseriti nell’utero, allo scopo di aumentare le probabilità che almeno uno dia luogo ad una gravidanza.

Quali le percentuali di successo?

Per la stimolazione ovarica semplice siamo sui 10-20% per ciclo, per l’inseminazione intrauterina le statistiche indicano il 10-15%, mentre per la FIVET e l’ICSI in media si ha il 25% di gravidanze.

Ad essa eventualmente segue l’induzione dell’ovulazione con una dose di gonadotropina corionica. Bisogna poi preparare il liquido seminale, prodotto dal donatore qualche ora prima dell’inseminazione, e trattato in laboratorio per l’inseminazione. È questa la fase della capacitazione del liquido seminale, in cui vengono selezionati solo gli spermatozoi mobili e morfologicamente normali.

Arriva dunque la fase di inseminazione vera e propria, in cui il seme viene introdotto tramite un catetere nell’utero o nelle altre parti dell’apparato genitale per farlo incontrare con l’ovocita. L’operazione non è dolorosa, ma potrebbe esserlo a seconda della forma della cervice. La fase post-inseminazione viene adesso sostenuta con farmaci (progesterone o HCG) che favoriscono l’impianto dell’eventuale embrione prodottosi.

Nei giorni che seguono l’inseminazione, molti ginecologi tendono a prescrivere una terapia di sostegno a base di progesterone o di HCG, per aiutare l’impianto dell’eventuale embrione.

Quando si ricorre all’IA?

L’esistenza di un problema nell’interazione tra il muco cervicale e gli spermatozoi, oppure una scarsa qualità del liquido seminale o l’infertilità fanno decidere a favore dell’IA, mentre invece l’inseminazione non serve, e quindi viene scartata, in caso di oligospermia o astenospermia severa per l’uomo o nel caso di problemi tubarici per le donne.

Questa tecnica mira a provocare l’ovulazione in soggetti che altrimenti non potrebbero farlo, in quanto soffrono di anovulatorietà cronica, ed è anche una delle fasi della IA (vd. punto 10), in cui la somministrazione delle gonadotripine è fondamentale e precede di poco il momento clou dell’introduzione degli spermatozoi nell’apparato genitale femminile.  Nelle tecniche di fecondazione in vitro (FIVET), la dose di gonadotropine viene decisa in base a programmi personalizzati, per stimolare una produzione dei follicoli in numero più elevato rispetto alla inseminazione artificiale. Il dosaggio deve comunque essere sempre controllato, al fine di ridurre il rischio di effetti collaterali come la Sindorme da Iperstimolazione Ovarica.

La cosidetta stimolazione dell’ovulazione serve in donne che ovulerebbero anche senza farmaci. Funziona in maniera simile all’induzione e si utilizza soggetti che soffrono di oligomenorrea e che ovulano meno del normale, con conseguenti minori possibilità di rimanere incinta. Questa è anche la prima fase nelle tecniche di fecondazione assistita. I ginecologi possono decidere di sottoporre a una leggera stimolazione anche pazienti che ovulano normalmente, per aumentare le probabilità di un concepimento. Si usano a tale scopo il clomifene e ancora le gonadotropine, farmaci usati anche nella FIVET e nella induzione dell’ovulazione, ma le dosi sono molto più basse.

La chimica regola tutto in questo tipi di tecniche: per evitare un’ovulazione prematura, viene eseguita la cosidetta soppressione ipofisaria con farmaci che bloccano l’attività dell’ipofisi. Oggi i farmaci usati sono gli “analoghi del GnRH” (Decapeptyl, Enantone) e gli “antagonisti del GnRH” (Orgalutran, Cetrotide), somministrati come “preparati depot”, cioè con somministrazioni singole ad effetto prolungato, o come preparati ad emivita breve, i quali cioè richiedono somministrazioni giornaliere

Prima di tutto c’è il monitoraggio ecografico dell’ovulazione: si controlla con le ecografie transvaginali ripetute la crescita del follicolo. Essa consente di verificare se avviene l’ovulazione e permette di avere rapporti sessuali mirati. Le ecografie possono essere accompagnate da dosaggi ormonali dell’estradiolo (prima dell’ovulazione) e del progesterone (dopo l’ovulazione).

Un passo successivo è l’inseminazione artificiale (IA), omologa o eterologa : il liquido seminale viene trattato per selezionare gli spermatozoi più mobili e iniettarli  all’interno di diversi punti dell’apparato genitale nel periodo dell’ovulazione, sia essa spontanea, oppure indotta. Molto praticata è la IUI (l’inseminazione intrauterina). Naturalmente dove è legale, si pratica la inseminazione eterologa con donazione di sperma e ovociti , oppure direttamente l’adozione di embrioni, donati da altre coppie che si sono sottomessi a tecniche di riproduzione assistita .

Le tecniche avanzate sono più invasive e articolate, come la fecondazione in vitro (FIVET), che consiste in una forte stimolazione ovarica per produrre molti follicoli in entrambe le ovaie . Giunti a maturazioni, essi vengono punti con un ago e nel liquido aspirato vengono isolati  gli ovuli per la fecondazione. Nel frattempo, il liquido seminale viene trattato come per l’inseminazione intrauterina, e gli spermatozoi più mobili sono messi a contatto con gli ovuli. Dopo due o tre giorni, gli embrioni saranno trasferiti nell’utero attraverso un piccolo tubo di plastica. Ottima se le tube non funzionano, nei casi d’infertilità inspiegata e o per quella maschile di media gravità.

La microiniezione spermatica intracitoplasmatica (ICSI) ricorre nei casi d’infertilità maschile, in presenza di spermatozoi molto deboli, inseriti uno ad uno direttamente in altrettanti ovuli. Dopo circa 40 ore si formano gli embrioni che, come succede nella FIVET, verranno trasferiti in utero.

Quando nel liquido seminale non ci sono spermatozoi, si procede al prelievo chirurgico di essi (Testicular Sperm Extraction – TESE): è una biopsia testicolare che si usa come fonte di spermatozoi per eseguire successivamente la ICSI.

Se Fivet e ICSI falliscono ripetutamente, un’ultima tecnica è la coltura delle blastociti, cioè la coltura prolungata degli embrioni durante i cinque giorni seguenti alla fecondazione.

La struttura della clinica è cioè autorizzata all’applicazione delle tecniche di procreazione medicalmente assistita solo all’interno della legislazione. Ad esempio in Italia un’equipe scelta di medici e biologi presso i centri rendono possibile eseguire un iter diagnostico completo, il quale permette di esaminare i diversi aspetti che possono essere causa dell’infertilità ed effettuare quindi la terapia più indicata. Generalmente si effettuano controlli ormonali per entrambi i partner, controlli del seme (spermiogramma), ecografie e controlli delle tube e poi si procede alla fecondazione assistita omologa e alla diagnosi preimpianto .

In Spagna, l’unità di sterilità è omologata dagli organismi nazionali per effettuare tutte le tecniche di procreazione assistita consentite dalla legislazione. In questo Paese si allarga lo spettro dei trattamenti praticati: oltre all’inseminazione intrauterina (IUI) omologa, in terra iberica è consentita quella eterologa, così anche un ciclo di FIVET con donazione di seme o di ovociti è sia omologa che eterologa. Nelle cliniche ispaniche si può accedere all’ovodonazione e all’embrioadozione, entrambe vietate in Italia.

In conformità con la legge spagnola, la donazione di gameti è anonima ed è impossibile scegliere il donatore o la donatrice; la scelta viene invece effettuata dal team medico della clinica, seguendo criteri precisi come la compatibilità di gruppo sanguigno e le caratteristiche somatiche.

Anche il tipo di pazienti cambia: in Italia solo coppie etero e sposate, in Spagna anche donne single, coppie lesbiche e coppie conviventi.

Con le cliniche spagnole in genere si può ottenere quasi subito un primo appuntamento:  le liste d’attesa per IUI (inseminazione intrauterina ) e FIVET (fertilizzazione in vitro) sono brevissime. Il prezzo di un ciclo di IUI con sperma di donatore va dai 600 € fin oltre i 1000, per la IUI con stimolazione ormonale occorre aggiungere il costo dei farmaci. Per la fecondazione in vitro i prezzi variano tra le diverse cliniche e sono intorno ai 3500 €, esclusi i farmaci.

Le cause di sterilità maschile sono principalmente dovute ad un difetto nei dotti che provengono dai testicoli e all’alterazione della produzione di spermatozoi. Quest’ultimo problema può essere generato 1) da un numero insufficiente di spermatozoi; 2) da una scarsa mobilità di essi; oppure 3) da anomalie in seguito alle quali gli spermatozoi non sono adatti alla riproduzione. È sempre possibile ricorrere all’analisi del liquido seminale per scoprire le cause della sterilità.

Una diminuizione degli spermatozoi può essere legata anche a svariati fattori o malattie come il criptorchidismo (la mancata discesa del testicolo nel sacco scrotale), l’insufficienza testicolare, la iperpiressia (quando il valore della temperatura corporea supera i 41.5°C), l’orchite (un’infiammazione acuta o cronica di uno o di entrambi i testicoli), l’ostruzione del sistema eiaculatorio, l’esposizione a radiazioni, e infine la sindrome di Klinefelter, un’anomalia genetica che comprende testicoli piccoli.

Anche l’uso di alcuni farmaci, i calcoli uretrali, gli eccessi sessuali o gli strapazzi fisici e le infezioni dell’apparato genitale possono causare sterilità.

Le cause di infertilità femminile sono oggi in parte diverse rispetto al passato: il fattore età ha reso più difficile la soluzione delle cause che determinano una mancanza di ovulazione e costituiscono almeno il 29% delle cause di infertilità.

Generalmente l’anovulazione è determinata da una scarsa o inadeguata produzione di ormoni ipofisari ( FSH, LH). I motivi? Molto variabili: possono essere congeniti, oppure legati a stress e diete sbagliate, ma anche da malattie ancora in studio come la cosiddetta sindrome dell’ovaio policistico. Anche un cattivo funzionamento della tiroide, può portare ad una mancanza dell’ovulazione. Altre volte nella cervice si trovano anticorpi antispermatozoo anche in presenza di una quantità e di una consistenza normali del muco cervicale. Tale condizione, spesso indicata come “incompatibilità di coppia” è una forma d’infertilità immunologica per fortuna molto rara.

Se, nonostante tutte le indagini diagnostiche eseguite su entrambi i partner, non si riesce identificata la causa della infertilità, essa è definita inspiegata: attualmente rappresenta circa il 10% delle cause di infertilità.

Grazie alla fecondazione assistita oggi le possibilità per le coppie sterili di concepire sono  molto aumentate.

Questa tecnica, praticata per la prima volta nel 1983, prevede la donazione di ovociti da una donna ad un’altra che non li produce o ne ha di qualità modesta. e hanno così pochissime o nessuna probabilità di avere un figlio anche con le tecniche di fecondazione assistita tradizionali.

Essa si realizza tipicamente in tre fasi; nella prima, la donatrice si sottopone al trattamento ormonale tipico della fecondazione in vitro, che ha lo scopo di stimolare la maturazione degli ovociti nel numero maggiore possibile. Nella seconda, gli ovociti vengono poi raccolti e fecondati in vitro. Infine, nel terzo e ultimo step, uno o più degli embrioni così ottenuti vengono trasferiti nell’utero della donna ricevente. Se gli embrioni sono numerosi, alcuni possono essere congelati per un uso futuro, ma non in Italia, dove la criopreservazione è vietata e sono massimo 3 gli ovociti impiantabili.

Di solito, nelle settimane che precedono il trasferimento di embrioni, la paziente deve seguire un protocollo ormonale a basso dosaggio, cioè estrogeni per via orale o per inoculazione, in modo da preparare l’utero.

Diverse leggi regolano nel mondo questa pratica legata alla fecondazione assistita e diversi sono anche gli approcci etici alla questione.

Ad esempio, l’ovodonazione piena, dove la donatrice offre tutti gli ovociti a pagamento, con cifre che arrivano anche a 7.000 dollari, è negli Stati Uniti oggi una pratica molto diffusa, regolamentata dall’FDA (Food and Drug Administration), mentre in Europa le leggi sulla fecondazione assistita a volte la vietano del tutto, come in Italia e in Germania. In altri casi ci sono grossi limiti, costituiti dal divieto dell’anonimato e/o dei pagamenti per le donatrici. In Danimarca è consentito soltanto l’egg sharing, metodo molto praticato anche in UK, che vede il soggetto sottoporsi al prelievo di ovociti per effettuare poi una fecondazione in vitro destinata al suo stesso corpo. Ritroviamo la pratica dell’ovodonazione, oltre che la citata Spagna, anche essa è presente anche in Grecia, Finlandia, Ucraina, Russia e Cipro, e altri paesi dell’Est, ma con alcune limitazioni di natura legale.

Accoglienza pronta, medici esperti ed interpreti italiani che affiancano i pazienti in ogni momento. La Spagna vanta anche una percentuale di successo delle fecondazioni assistite altissima. La legge obbliga i centri a redigere un Registro di Attivita’ che raccolga tutti i dati riguardanti le operazioni svolte. Ad esempio, l’istituto Vallenciano de Infertilidad (Ivi), con i suoi dodici centri, dichiara che le donne incinte dopo una Fivet o una Icsi sarebbero oltre il 60 per cento, mentre l’Istituto Marqués di Barcellona registra il 47 per cento.

La Spagna permette la fecondazione eterologa per le coppie anche completamente sterili, l’inseminazione e/o l’ovodonazione per tutte donne single a prescindere dall’orientamento sessuale, una diagnosi pre-impianto per la prevenzione di malattie ereditarie e l’istituzione di strumenti di controllo dei centri preposti a tali pratiche. Si riconosce inoltre alla coppia o alla donna il diritto di decidere il destino dei “pre-embrioni” non utilizzati.

In Italia la legge 40 ha comportato invece un peggioramento per le condizioni di applicabilità della procreazione assistita, soprattutto per alcune categorie di pazienti, come quelli totalmente sterili.

Per accedere alla procreazione assistita bisogna avere un “certificato di sterilità” rilasciato da un medico per uno dei due partner, ed è vietata assolutamente la fecondazione eterologa.

Con la legge italiana, molto restrittiva, non ci sono possibilità di ricorrere in nessun caso alla donazione di gameti per donne single o che non sono più in età fertile coppie lesbiche e coppie totalmente infertili. Per gli altri casi, le percentuali di riuscita sono molto inferiori rispetto alle cifre spagnole e le terapie sono più pericolose per la salute della donna.

I medici potranno fecondare al massimo 3 ovociti ed è vietata la crioconservazione degli embrioni per trasferirli in un momento successivo.

Ciò significa che tutti gli embrioni prodotti dovranno essere trasferiti immediatamente in utero, con il rischio di gravidanze plurime specie per le donne più giovani. L’unica eccezione è costituita dai casi in cui le condizioni di salute della donna non siano buone! E se la donna rifiuta il trasferimento, gli embrioni verranno distrutti, perché non si possono congelare.

Come abbiamo visto nel punto precedente, tra le altre cose la legge spagnola autorizza infatti tutte le donne a ricorrere alla fecondazione assistita eterologa, anche quelle che non hanno un/a compagno/a fisso/a. Di questa incredibile possibilità possono usufruire quindi anche le coppie lesbiche.

Le “madri sole per scelta” sono donne molto diverse tra loro per estrazione sociale e stile di vita, che hanno però come comune denominatore un’età superiore ai 30 anni, una certa indipendenza economica e un fortissimo desiderio di avere un figlio, pur non avendo o non volendo un/a compagno/a di vita.

C’è anche un’associazione che le raccoglie: si chiama Madres solteras por eleccion, come l’americana Single Mothers by Choice, oggi una solida realtà fondata una quindicina di anni fa da Jane Mattes, psicoterapeuta autrice del saggio “Single mothers by choice. A guidebook for single women who are considering or have chosen motherhood”, tuttora testo fondamentale per ogni donna che voglia una guida e un aiuto per affrontare al meglio la scelta maturata.

Quanto è sicura la fecondazione assistita in Spagna? Guardiamo alle precauzioni prese per la donazione del seme in Spagna: essa è anonima, avviene solo presso istituti e centri abilitati dopo accurati screening, è previsto solo un piccolo indennizzo di 40 Euro per il donatore e l’identità del padre biologico può essere rivelata solamente per ordine della magistratura o in caso di pericolo di morte del figlio nato. Ogni donatore non può  con la sua donazione contribuire a più di 6 figli effettivamente nati, per evitare problemi futuri di consanguineità inconsapevole.

Anche in Gran Bretagna si fanno passi in avanti: legittima oggi la fecondazione assistita per lesbiche e single che non avranno più bisogno di avere un partner, anche finto, per procreare.

L’Italia è scandalosamente indietro rispetto alla legge spagnola e quella inglese: fanalino di coda in Europa, la legge italiana è veramente troppo restrittiva. Nel punto 4 analizzeremo proprio la nostra legislatura rispetto alla fecondazione assistita e ad approfondire le motivazioni che portano moltissime coppie etero e lesbiche, assieme alle già citate donne single, a scegliere proprio la Spagna per concepire un figlio.

Quali i punti salienti? Vediamoli, argomento per argomento:

1)Accesso: consentito per tutte le donne maggiorenni, indipendentemente dal loro stato civile e orientamento sessuale; quindi anche alle single e alle lesbiche. Nessun limite di età per l’accesso a qualunque tecnica. Il consenso del marito è necessario solo se la donna è sposata.

2)Numero di ovociti fecondabili: nessun limite; è però lecito trasferire al massimo 3 embrioni per ciascun ciclo di fecondazione in vitro. Gli altri devono essere necessariamente congelati.

3)Congelamento di embrioni e gameti: legale. Essi possono essere dati per fini riproduttivi o assegnati alla ricerca scientifica, ma andranno distrutti se è scaduto il tempo massimo di conservazione e non si è decisa la destinazione.

4) Donazione di gameti ed embrioni: è consentita in forma gratuita e anonima. I donatori/trici (minimo 18 anni) avranno diritto ad un risarcimento solo per l’impegno fisico e il tempo impiegato; devono essere in buone condizioni, accertate da esami volti soprattutto a certificare l’assenza di malattie ereditarie, genetiche o infettive trasmissibili. Stesse condizioni  anche per gameti provenienti da altri paesi. Vietato usare i gameti di uno stesso donatore/trice per generare più di 6 bambini. Vietato e sanzionato gravemente usare per lo stesso transfer embrioni creati con seme di uomini diversi o con ovociti di donne diverse.

5)Anonimato: Si ha il diritto ad informazioni generali sul donatore/trice, ma non a conoscerne l’identità, rivelabile esclusivamente in caso di sicuro pericolo di vita o sanitario per il bambino. Non è consentito di scegliersi il donatore/trice: è il centro di PMA che dovrà assicurare la massima somiglianza fenotipica e immunologica tra donatore/trice e ricevente.

6) Fecondazione post mortem: il marito può dichiarare per iscritto e acconsentire che i suoi “materiali riproduttivi” siano utilizzati nel 12 mesi successivi alla sua morte per fecondare sua moglie, con gli effetti legali della filiazione matrimoniale. La dichiarazione è possibile anche per un uomo non sposato con la convivente.

7)Diagnosi genetica preimpianto: legittima solo per la diagnosi di gravi malattie ereditarie incurabili e di qualunque alterazione che comprometta la viabilità dell’embrione. Vietato modificare le caratteristiche ereditarie non patologiche, severamente punita la selezione del sesso.

8)Clonazione a scopo riproduttivo: assolutamente vietata.

9)Maternità surrogata: è giuridicamente nullo qualunque contratto con il quale si affidi a qualunque titolo una gravidanza ad una donna che rinunci alla filiazione materna a favore del contraente o di terzi; i bambini nati da maternità surrogata saranno comunque attribuiti a chi partorisce.